명륜1동 도시재생 & 협동조합 리더 발굴 아카데미 신청서

성 명		성 별		나 이
주 소	(동까지만 기재)
연 락 처	전화번호
	휴대전화
이메일(E-mail)
차량번호	→ 주차장 이용을 위한 차량등록에 사용
신 청 자 유 형	지역주민 □ 직장소재자 □ 기타 ( ) → 해당되는 곳에 표기하여 주시기 바라며 중복표시 가능
수업에 바라는 점
개인정보 보유 및 이용 동의 여부	동의 ■ 미동의 □
본인은 상기와 같이 “명륜1동 도시재생 & 협동조합 리더 발굴 아카데미” 수강을 신청합니다. 2017년 월 일 신청인 : (인 또는 서명) 원주시장 귀하

◔ 신청서 보낼 곳 : 원주협동사회경제네트워크(원주시협동조합지원센터)

1) 팩스 : 033-744-1844

2) 메일 : wjcoop@hanmail.net

3) 방문 : 원주시 원일로 137 (일산동, 지하상가)